경 기 실 적 증 명 서

종 목	육 상	발급번호		( 공 란 )
발급일자	년 월 일	발급부수		매
성 명		생년월일
주 소		소 속
용 도		제 출 처
년 월 일	대 회 명	세부종목	등위	기록	비 고
기 록 대 조 확 인		제주특별자치도육상연맹 ( 공 란 ) (인)

경기단체확인 : 제주특별자치도육상연맹 회장